Langkah 1 daripada 11 0%
âœĶ Perkhidmatan Premium

Selamat Datang ke
Konsultasi Takaful

Terima kasih kerana memilih MUHAZU Global Resources untuk perancangan perlindungan kewangan Islam anda. Borang ini akan membantu kami memahami keperluan anda dengan lebih baik.

MUHAZU Logo

MUHAZU Global Resources

Perunding Takaful & Perancangan Harta Islam

✓ Berlesen BNM ✓ Patuh Syariah
🔒
Maklumat Selamat Data anda dilindungi & sulit
⏱ïļ
10-15 Minit Masa anggaran untuk lengkapkan
📋
Konsultasi Percuma Tiada komitmen diperlukan
01

Maklumat Peribadi

Peserta Takaful

Sila masukkan nama penuh anda
Sila masukkan no. KP yang sah
Sila masukkan no. telefon yang sah
Sila masukkan email yang sah
Sila masukkan alamat anda
Sila pilih status perkahwinan
Sila masukkan bangsa anda
Sila masukkan agama anda
Sila pilih status merokok
02

Maklumat Pekerjaan

Butiran kerjaya anda

Sila masukkan pekerjaan anda
Sila masukkan anggaran gaji
Sila huraikan tugas anda
03

Sijil Takaful Semasa

Perlindungan sedia ada

1. Adakah anda mempunyai pelan takaful / insurans semasa?
2. Pernah membuat permohonan yang tidak diluluskan / ditangguhkan / dikenakan bayaran tambahan?
3. Adakah anda bercadang untuk memohon takaful / insurans lain dalam masa 3 bulan akan datang?
4. Adakah anda bercadang untuk menamatkan pelan takaful / insurans sedia ada?
04

Maklumat Bank

Untuk tujuan tuntutan

â„đïļ

Maklumat bank ini diperlukan untuk memproses sebarang tuntutan atau bayaran balik pada masa hadapan.

Sila masukkan nama pemilik akaun
Sila masukkan nombor akaun
Sila pilih bank
05

Maklumat Pewaris

Penerima manfaat hibah

ðŸ’Ą

Hibah adalah pemberian harta secara sukarela semasa hidup. Pastikan maklumat pewaris adalah tepat.

Sila masukkan nama pewaris
Sila masukkan no. KP pewaris
Sila pilih hubungan
Sila masukkan no. telefon
Jumlah peratus mestilah 100% Sila masukkan peratus (1-100)
06

Kesihatan & Gaya Hidup

Maklumat asas kesihatan

Sila masukkan berat badan
Sila masukkan tinggi
Adakah anda merokok dalam tempoh 12 bulan yang lepas?
Adakah berat badan anda berubah lebih daripada 5kg dalam setahun lepas?
Adakah anda mempunyai doktor tetap / keluarga?
Adakah anda mengambil minuman beralkohol?
Adakah anda menggunakan dadah / bahan terlarang?
Adakah anda bercadang untuk tinggal di luar negara lebih dari 1 bulan?
Adakah anda terlibat dengan aktiviti berbahaya (motorsukan, penyelaman, dll)?
07

Kesihatan Terperinci

Sejarah perubatan

ðŸĨ

Adakah anda pernah mengalami atau sedang menghidap sebarang penyakit berikut?

🧠

Sistem Otak & Saraf

Strok, lumpuh, sawan, migrain kronik, gangguan mental, kemurungan, dll.
ðŸŦ

Sistem Pernafasan

Asma, bronkitis, tuberkulosis (TB), sleep apnea, pneumonia berulang, dll.
âĪïļ

Sistem Kardiovaskular

Sakit jantung, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, jantung berlubang, dll.
ðŸ―ïļ

Sistem Penghadaman

Ulser perut, gastrik kronik, hepatitis, sirosis hati, batu hempedu, hernia, dll.
ðŸŦ˜

Sistem Pengkumuhan

Batu karang, jangkitan kencing berulang, masalah prostat, kegagalan buah pinggang, dll.
ðŸ›Ąïļ

Sistem Imun

SLE (Lupus), artritis reumatoid, alahan teruk, penyakit autoimun, dll.
👁ïļ

Mata, Telinga, Hidung & Mulut

Glaukoma, katarak, pekak, sinusitis kronik, masalah penglihatan teruk, dll.
⚕ïļ

Penyakit Kelamin

Sifilis, gonorea, klamidia, herpes genital, jangkitan kelamin berulang, dll.
ðŸĶī

Sendi, Otot & Tulang

Gout, artritis, sakit belakang kronik, slip disc, osteoporosis, kecederaan sukan, dll.
ðŸĐļ

Penyakit Darah

Anemia, thalassemia, hemofilia, leukemia, masalah pembekuan darah, dll.
💉

Sistem Endokrin

Kencing manis (diabetes), tiroid, hormon tidak seimbang, dll.
🎗ïļ

HIV / AIDS

HIV positif, AIDS, atau sedang dalam rawatan antiretroviral
08

Kesihatan Tambahan

Maklumat pelengkap

1. Adakah anda mempunyai sebarang kecacatan fizikal?
2. Adakah mana-mana ahli keluarga (ibu/bapa/adik-beradik) menghidap penyakit serius sebelum umur 60 tahun?
Pemeriksaan dalam 5 tahun lepas

Sila tandakan pemeriksaan yang pernah anda buat dalam tempoh 5 tahun yang lepas:

09

Dokumen & Tandatangan

Pengesahan identiti

Muat Naik Kad Pengenalan

📄

IC Depan

Klik atau seret gambar

📄

IC Belakang

Klik atau seret gambar

Tandatangan Digital

Sila tandatangan di ruang bawah menggunakan tetikus atau jari (pada peranti sentuh)

10

Semakan Akhir

Sahkan maklumat anda

✓

Terima Kasih!

Borang konsultasi anda telah berjaya disimpan. Sila muat turun PDF dan hantar kepada kami melalui WhatsApp.

📋
Nombor Rujukan MG-2024-XXXXX
📧
Nama Pemohon -

* Selepas muat turun PDF, anda akan dibawa ke WhatsApp secara automatik untuk menghantar borang kepada kami.